Aanvrager

Naam Adres Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres  

Verzekerde objecten

Upload hieronder uw kostbaarheden als afbeelding of PDF. Office documenten zijn niet toegegaan, maak hiervan een screenshot of exporteer het als PDF voordat u upload. Voeg indien mogelijk aankoopbewijzen en/of taxatierapporten toe. Bundel zoveel als mogelijk in een enkel bestand. Uploaden  

Opslag en beveiliging

Worden de kostbaarheden opgeborgen in een kluis? JaNee Merk en type kluis Is de kluis verankerd? JaNee Is de kluis gecertificeerd? JaNee Zijn er aanvullende beveiligingsmaatregelen? (bijv. alarmsysteem, cameratoezicht):  

Schadeverleden

Heeft u in de afgelopen 5 jaar schade gehad aan kostbaarheden of horloges (door verlies, diefstal of beschadiging) of andere schades geclaimd bij een verzekeraar anders dan kostbaarheden? JaNee Zo ja, graag toelichting:  

Verzekeringshistorie

Is u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden gesteld? JaNee Zo ja, graag toelichting:  

Justitieel verleden

Bent u, of iemand binnen uw huishouden, in de afgelopen acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie (bijvoorbeeld als verdachte of bij een strafrechtelijke veroordeling)? JaNee Zo ja, graag toelichting:  

Verklaring en ondertekening

Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.